בקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון

כשהמוטב הוא חברת כרטיסי אשראי

לכבוד

* שם בנק

* שם סניף

("הבנק")

* מס' סניף

* מס' חשבון

סוג חשבון

אסמכתא / מס' מזהה של הלקוח אצל המוטב (ככל שקיים)

* האם פרטי חשבון הבנק שצוין לעיל זהים עבור 3 המותגים שסומנו ?

כןלא

קוד המוסד (המוטב)

ישראכרט / מסטרקארד

* מס' חשבון

סוג חשבון

* סניף

* בנק

אסמכתא / מס' מזהה של הלקוח אצל המוטב (ככל שקיים)

שם המוסד (המוטב):

אמריקן אקספרס

* מס' חשבון

סוג חשבון

* סניף

* בנק

אסמכתא / מס' מזהה של הלקוח אצל המוטב (ככל שקיים)

שם המוסד (המוטב):

ויזה

* מס' חשבון

סוג חשבון

* סניף

* בנק

אסמכתא / מס' מזהה של הלקוח אצל המוטב (ככל שקיים)

שם המוסד (המוטב):

הרשאה כללית, שאינה כוללת הגבלות:

* 1. אנו הח"מ

(שם בעל/י החשבון כמופיע בספרי הבנק)

מס` זהותח.פ

("הלקוחות")

* מס` זהות

* ח.פ

נא להוסיף צילום של חותמת בית העסק

נא להעלות קובץ עד 30 Mb ובפורמט של PDF ,docx ,Doc ,Xml ,Jpg ,Png בלבד

+ הוספת קובץ

* + הוספת קובץ

מבקשים בזה להקים בחשבוננו הנ"ל ("החשבון") הרשאה לחיוב חשבוננו, בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע”י המוטב באמצעות קוד המוסד.

2. כמו כן יחולו ההוראות הבאות:

א. עלינו לקבל מהמוטב את הפרטים הנדרשים למילוי הבקשה להקמת ההרשאה לחיוב החשבון.

ב. הרשאה זו ניתנת לביטול ע”י הודעה בכתב מאתנו לבנק שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה לבנק, וכן ניתנת לביטול עפ”י הוראת כל דין.

ג. נהיה רשאים לבטל חיוב מסוים, ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידנו בכתב לבנק, לא יאוחר מ-3 ימי עסקים לאחר מועד החיוב. ככל שהודעת הביטול ניתנה לאחר מועד החיוב, הזיכוי ייעשה בערך יום מתן הודעת הביטול.

ד. הבנק אינו אחראי בכל הנוגע לעסקה שבינינו לבין המוטב.

ה. הרשאה שלא יעשה בה שימוש במשך תקופה של 24 חודשים ממועד החיוב האחרון, בטלה.

ו. אם תענו לבקשתנו, הבנק יפעל בהתאם להוראות הרשאה זו, בכפוף להוראות כל דין והסכם שבינינו לבין הבנק.

ז. הבנק רשאי להוציאנו מן ההסדר המפורט בהרשאה זו, אם תהיה לו סיבה סבירה לכך, ויודיע לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון הסיבה.

3. אנו מסכימים שבקשה זו תוגש לבנק ע”י המוטב.

* תאריך

* מספר בית עסק

* מספר טלפון נייד

* קידומת

* כתובת דוא״ל

* חתימת הלקוחות

לידיעתכם: ניתן להגיש את הבקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון גם באמצעות אתר האינטרנט של הבנק, ללא צורך בהגעה לסניף.